Гормональная терапия

Гормонотерапия при менопаузе – можно ли купить молодость?

Климакс — это очень сложный период для большинства женщин. В этот период не только изменяется гормональный фон, но и часто обостряется множество хронических заболеваний. Кроме того, нервное и психическое состояние женщины оставляет желать лучшего. Все это приводит к тому, что резко снижается работоспособность женщины, ее настроение и наступает хроническая усталость, снижается активность.

Что же делать, чтобы избежать таких проблем? Одним из путей решения данной проблемы является заместительная гормональная терапия. Она не только помогает облегчить симптомы менопаузы, но и предупреждает развитие множества ее осложнений. На сегодняшний день выбор гормональных препаратов на фармацевтическом рынке широк чрезвычайно, поэтому можно подобрать оптимальное лечение практически для каждой женщина. Но ни в коем случае не стоит назначать себе лекарство наугад или по совету подружек. Необходимо пройти обследование у врачей и слушать их советов при выборе препарата.

Что являет собой заместительная гормональная терапия

Всем известно, что во время менопаузы у женщин снижается выработка некоторых гормонов. Наступает гормональный дисбаланс, который и приводит к множеству негативных последствий. Заместительная гормональная терапия включает прием недостающих гормонов и позволяет нормализировать гормональный фон и устранить большинство неприятных симптомов менопаузы.

Таким образом, гормональная терапия являет собой метод лечения симптомов климакса при помощи приема синтетических женских половых гормонов. Применяться такое лечение может как кратковременно, так и весьма длительный период времени, так как целью ее является замещение функции угасающих яичников в сложный климактерический период.

Под кратковременной заместительной гормональной терапией подразумевается употребление лекарственных средств на протяжении одного-двух лет. Обычно такой курс лечения назначают при ярко многочисленных жалобах и ярко выраженной нейровегетативной, вазомоторной, урологической симптоматике.

Заместительная терапия гормональными препаратами помогает устранить большинство симптомов менопаузы.

Длительное лечение гормонами предполагается в случае отсутствия резко выраженной симптоматики с целью профилактики заболеваний, которые обычно связывают с климаксом. К таким заболеваниям относят остеопороз, заболевания органов малого таза, заболевания сердца. Такой курс гормонального лечения может длиться до 10-ти лет.

Какие обследования необходимо пройти перед назначением гормонов

Как мы уже говорили, самостоятельное назначение себе гормональных препаратов недопустимо. Если же вы посетите врача, то он обязательно назначит ряд обследований, чтобы выбрать максимально подходящий препарат.

Прежде чем подобрать оптимальный гормональный препарат, необходимо пройти тщательное медицинское обследование.

Какие же обследования необходимо проходить перед назначением адекватной заместительной гормональной терапии? Их перечень может немного отличаться, но в основном он выглядит так:

  • обследование органов малого таза, брюшной полости женщины и щитовидной железы при помощи УЗИ;
  • осмотр маммолога и маммография;
  • изучение гормонального статуса;
  • изучение мазков шейки матки;
  • изучение факторов свертывающей системы крови, уровня холестерина и измерение артериального давления;
  • осмотр у терапевта, лечение хронических заболеваний.

Так как полностью излечить все возможные хронические заболевания практически нереально, то чаще всего предполагается просто их коррекция. Часто заболевания отступают после назначения гормонального лечения.

Противопоказания к заместительной гормональной терапии

Несмотря на то, что гормональная терапия позволяет решить множество проблем со здоровьем, иногда ее применение не рекомендуется или бывает полностью противопоказано. Обычно гормональное лечение проявлений климакса не назначают при наличии следующих заболеваний:

  • опухоли матки, молочных желез и яичников;
  • маточные кровотечения невыясненного происхождения;
  • острый тромбофлебит и острая тромбоэмболическая болезнь;
  • тромбоэмболические расстройства, которые связывают с приемом эстрогенов;
  • сахарный диабет в тяжелых формах;
  • печеночная и почечная недостаточность;
  • эндометриоз;
  • врожденные нарушения жирового обмена.

В некоторых ситуациях применение гормональных препаратов не рекомендуется или бывает полностью противопоказано.

При всех этих заболеваниях применение современных гормональных препаратов противопоказано. В такой ситуации можно попытаться подобрать растительные препараты или воспользоваться народными советами. Но, конечно, их эффективность обычно уступает эффективность современных лекарств, да и возможный вред для здоровья часто вызывает опасения. Но, если подбирать лечение, советуясь со специалистами, можно найти неплохой вариант.

Какие препараты чаще всего применяются при заместительной гормональной терапии

Существует огромное количество разнообразных препаратов, которые могут применяться при заместительной гормональной терапии. Они выпускаются разных формах, поэтому каждая женщина сможет подобрать оптимальный для себя вариант. Сегодня приобрести препараты заместительной терапии можно приобрести в виде таблеток, а также пластырей, свечей, гелей и инъекций.

Условно все препараты, используемые для заместительной гормональной терапии может разделить на две группы. К первой группе относятся препараты, которые содержат эстроген и прогестерон. Их назначают в циклическом режиме. Такие лекарства принимают по три недели, а затем делают перерыв на неделю, в течение которой происходит кровотечение отмены. Назначаются такие препараты обычно в пременопаузе, когда есть еще менструации. К таким препаратам относят Климонорм, Циклопрогинова, Климен, Дивина.

Существует всего две группы гормональных препаратов, которые могут использовать при лечении симптомов менопаузы.

Вторая группа препаратов рекомендуется женщинам, которые находятся в менопаузе не менее одного года или после удаления матки. Принимают такие лекарства без перерывов и содержат они только эстрогены. К данной группе препаратов относят Премарин, Ливиал, Прогинова, Клиогест.

Когда есть жалобы на сухость и морщинистость кожи можно использовать препарат Гинодианом-Депо, который имеет в составе мужские половые гормоны. Используется он в форме инъекций, которые вводятся раз в месяц. Если есть жалобы на сухость влагалища и боли при половых актах, а также недержание мочи, можно использовать Овестин в форме свечей, таблеток или крема для местного воздействия. Также может использоваться и Эстриол в таблетках для местного лечения.

Курящим женщинам можно порекомендовать лекарственные средства в форме пластырей, например, Климара. Их наклеивают на кожу, и постепенно из пластыря выделяется доза гормона, которая сразу попадает в кровь, минуя печень.

К сожалению, не всем женщинам подходит заместительная гормонотерапия. Если этот метод лечения не подходит, то необходимо искать другие пути облегчения состояния. Первое, что приходит на ум большинству женщин – альтернативное лечение или применение народных средств и фитоэстрогенов. К сожалению, их эффективность не доказана и большинство врачей списывают положительный эффект от их применения на самовнушение или «эффект плацебо». Такая же ситуация и с гомеопатическими препаратами. Они, хоть и безвредны, пользы тоже не приносят.

Что же реально может помочь женщинам, которым не подходит гормональная терапия? Первое – симптоматическое лечение. Антидепрессанты помогают уменьшить приливы и нормализировать настроение и психическое состояние. Иногда также рекомендуют противосудорожные препараты или препараты против повышения давления. Иногда используют препарат Тиболлон, действие которого напоминает воздействие эстрогена. Но эффект от его применения гораздо слабее чем от заместительной гормональной терапии при значительно большем количестве побочных эффектов.

Достаточно эффективных и безопасных негормональных препаратов, к сожалению, не бывает. Помогает немного улучшить ситуацию здоровый образ жизни.

Кроме того, уменьшить проявления климакса помогает, как это ни удивительно, здоровый образ жизни и регулярные половые отношения. Очень часто проявления климакса имеют отчасти психосоматическую природу, поэтому оптимизация образа жизни помогает облегчить их протекание. В любом случае, здоровый образ жизни – это то, что точно не повредит.

гормональная терапия

Гормональная терапия

Гормональная терапия

Гормональная терапия

Гормональная терапия

Гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия: панацея или очередная дань моде?

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»

(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.)

«С нова эти вредные гормоны!» — восклицают негативно настроенные пациентки. «Прекрасный эффект! Их принимают многие экс-звезды Голливуда, оставаясь молодыми, красивыми и сексуально неотразимыми! Практически отсутствуют побочные явления! Великолепные перспективы широкого применения. » — восторгаются врачи-энтузиасты. «Метод интересен и, может быть, полезен, но все же «береженого — Бог бережет». О нежелательных эффектах мы можем узнать только через несколько лет, как уже не раз бывало. Стоит ли рисковать?» — резюмируют осторожные доктора-скептики. Кто же прав?

Само собой, «Suum quisque iudicium habet» («Каждый имеет свое суждение»), хотя, как известно, «Verum plus uno esse non potest» («Больше одной истины быть не может»). Поиски оной истины представляют достаточно сложную проблему.

Продолжительность репродуктивной жизни женщины, в отличие от мужчины, ограничена. Выражаясь фигурально, женские биологические часы запрограммированы и, по словам Welldon (1988), «в то время как мужчины полностью владеют своими репродуктивными органами, женщины лишь временно арендуют их». Срок «аренды» заканчивается с наступлением менопаузы.

Менопауза (МП), т. е. последняя спонтанная менструация, в европейских странах наступает у женщин между 45–54 годами (чаще всего около 50 лет) и зависит от многих факторов, среди которых возраст рождения первого ребенка, количество родов, продолжительность менструального цикла и лактации, курение, климат, генетические факторы и др. (Леуш С. С. и соавт., 2002). Так, например, при коротких менструальных циклах МП наступает раньше, прием гормональных контрацептивов способствует более позднему ее наступлению. (Сметник В. П. и соавт., 2001) и т. д. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них (!) встретится с проблемами климактерического периода.

Необходимо придерживаться следующей терминологии и классификации описываемых состояний. Перименопауза — период возрастного снижения функции яичников, в основном, после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации. Менопауза — это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата ее устанавливается ретроспективно — после 12 месяцев отсутствия менструации. Ранняя МП наступает в возрасте 41–45 лет, поздняя МП — после 55 лет, постменопауза — период жизни женщины, наступающий через 1 год после последней менструации и продолжающийся до старости (согласно последним геронтологическим взглядам — до 70 лет). Хирургическая МП наступает после двусторонней овариэктомии или гистерэктомии с удалением придатков.

По данным большинства исследователей, МП считается преждевременной, если возникает у женщин не старше 40 лет. Ее причинами могут быть: дисгенезия гонад, генетические факторы (чаще всего, синдром Тернера), преждевременная яичниковая недостаточность («синдром истощенных яичников», синдром резистентных яичников, гипергонадотропная аменорея), аутоиммунные нарушения, воздействие токсинов, вирусов, лучевой и химиотерапии и др., а также оперативные вмешательства, вызывающие хирургическую МП.

Переходный период женщины характеризуется выраженными гормональными изменениями. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, снижается количество фолликулов, повышается их устойчивость к влиянию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы. Нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероидопродуцирующих клеток. Все это еще задолго до наступления МП способствует снижению секреции прогестерона, а затем и уменьшению синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Так как между уровнем ингибина и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) существует обратная связь, снижение уровня ингибина, обычно предшествующее снижению содержания эстрадиола, приводит к повышению в крови уровня ФСГ. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается в меньшей степени и позже, чем ФСГ. Уровни ФСГ и ЛГ достигают максимальных значений через 2–3 года после последней менструации и затем начинают постепенно снижаться. При имеющемся предположении о преждевременном наступлении климактерического периода информативным является исследование уровня ФСГ, являющегося ранним маркером наступающей МП. После завершения перименопаузы, когда прекращается флюктуация яичниковых гормонов, уровень эстрогенов стабильно низок. В то же время возрастает продукция тестостерона вследствие стимуляции интерстициальных клеток гонадотропными гормонами, уровень которых при климаксе повышен. Возникает «относительная гиперандрогения».

Эти изменения ведут к появлению ряда характерных, часто эстрогензависимых, «климактерических жалоб»: вазомоторные симптомы (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, нестабильное артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и чувство тревоги, учащенное мочеиспускание (особенно в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), снижение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Изменение соотношения эстрогены/андрогены у некоторых женщин проявляется симптомами гиперандрогении (избыточное оволосение тела, изменение тембра голоса, акне). Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации коллагеновых волокон, сальных и потовых желез, склерозированию кожных кровеносных сосудов, что вызывает старение кожи, ломкость ногтей и волос, алопецию. Постменопаузальный остеопороз на 30% увеличивает риск переломов костей и потери зубов. Значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Все это, вполне естественно, значительно ухудшает не только качество жизни, но и ее продолжительность.

Попытавшись найти ответ на сакраментальный вопрос «кто виноват?», обратимся к не менее сакраментальному и весьма актуальному — «что делать?»

Так как МП является гормонодефицитным состоянием, «золотым стандартом» профилактики и лечения нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), являющаяся патогенетическим методом. Частота применения ЗГТ существенно различается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями. Так, например, во Франции и Швеции ЗГТ использует каждая третья женщина.

На протяжении последних лет наметилась положительная тенденция в отношении ЗГТ не только украинских врачей, но и отечественных пациенток.

По мнению Резникова А. Г. (1999, 20002), основные принципы ЗГТ состоят в следующем:

  1. Назначение минимально эффективных доз гормонов. Речь идет не о замещении физиологической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и устранении климактерических и менопаузальных нарушений.
  2. Использование натуральных эстрогенов. Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не применяются, так как у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в обычный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол используется, главным образом, для местного лечения трофических нарушений (вагинальное введение).
  3. Комбинирование эстрогенов с прогестинами. Увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия — закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10-12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца (табл. 1). Благодаря этому происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения.
  4. Продолжительность лечения 5–8 лет. Для обеспечения оптимального результата применение препаратов ЗГТ должно быть достаточно продолжительным. 5–8 лет — это сроки, гарантирующие максимальную безопасность препаратов ЗГТ, в первую очередь, в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко указанное лечение проводится и дольше, но тогда необходим более тщательный медицинский контроль.
  5. Своевременность назначения ЗГТ. Следует отметить, что в ряде случаев ЗГТ вполне реально может приостановить развитие патологических последствий эстрогенного дефицита, без обеспечения реституции. Но приостановить развитие остеопороза, замедлить, а тем более предотвратить его возможно только при условии своевременного начала и достаточной продолжительности ЗГТ.

Таблица 1. Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ

(по данным Birkhauser M. H., 1&96; Devroey P. et al., 1989)

Современный взгляд на заместительную гормональную терапию

Т.Ф.ТАТАРЧУК д.мед.н., профессор,член-кор. НАМН Украины,заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины О.А.ЕФИМЕНКО к.мед.н., старший научный сотрудник отделения эндонринной гинекологии Института педиатрии,акушерства и гинекологии НАМН Украины

Научный обзор материалов 13-го Всемирного конгресса по менопаузе, 2011 г. Проблема качества жизни женщин в период от првменолауэы до постменопауэы становится все более острой и о годами не только не утрачивает своей актуальности, а приобретает как медицинское, так и социально-экономическое значение не только в Украине, но и в других странах мира. Это связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни, старением населения планеты и продлением возраста трудоспособности. Развитие тяжелого климактерического синдрома в менопаузе, сопровождающегося значительными нарушениями в различных органах и системах, все еще остается междисциплинарной проблемой с множеством обсуждаемых вопросов и часто непоследовательных и необоснованных подходов к лечению этой категории пациенток.

Несмотря на активную пропаганду здорового образа жизни и существование целого ряда профилактических и геропротектор-ных программ, направленных на сохранение здоровья, остается открытым решение вопроса здоровья женщин менопаузального возраста. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) no-лрежнему является единственным патогенетически обоснованным методом лечения климактерических нарушений у женщин в пери- и постменопаузе и золотым стандартом лечения умеренных и тяжелых симптомов менопаузы. Поэтому дискуссия о пользе и рисках применения ЗГТ в современном мире все больше привлекает внимание ученых и ведущих специалистов, занимающихся проблемой здоровья женщин.

На 13-м Всемирном конгрессе по менопаузе (13th Wortd Congress on the Menopause), проходившем в Риме 8-12 июня 2011 г., была представлена обновленная версия рекомендаций Международного общества менопаузы (international Menopause Society, IMS) no ЗГГ и стратегиям сохранения здоровья женщин.

Обновленная версия рекомендаций IMS (2011) была опубликована в то самое время, когда атмосфера вокруг возможности применения ЗГТ в постменопаузальный период стала более взвешенной и благоприятной. Первое оглашение результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщины» (Women's Health Initiative, WHI) в 2002 г- привело к значительному расхождению мнений в отношении преимуществ и рисков ЗГТ, вследствие чего характер ее назначения претерпел резкие изменения. Маятник качнулся из наиболее отрицательной точки обратно после получения подробных результатов исследования WHI, показавших важность возраста женщины для начата терапии и хороший профиль безопасности ЗГТ в случае ее назначения пациенткам моложе 60 лет. Именно на возраст и раннее начало применения ЗГТ обращается внимание в последних рекомендациях ведущих ученых.

В этой статье будут рассмотрены основополагающие моменты обновленных рекомендаций, что позволит специалистам, занимающимся вопросами здоровья женщин в менопаузе, сформировать представление о современных подходах к ведению пациенток и в будущем использовать эти стратегии в своей практике, повышая эффективность проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

В разделе «Основные принципы» рекомендаций IMS (2011) отмечено следующее:

  • Решение о назначении ЗГТ должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации в отношении таких аспектов образа жизни, как питание, физические упражнения, отказ от курения, безопасный уровень потребления алкоголя и др.
  • ЗГТ следует назначать индивидуально и подбирать с учетом симптомов и необходимости профилактики, а также индивидуального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины. Риски и польза ЗГТ отличаются у женщин в период перехода к менопаузе и у лиц более старшего возраста
  • Термин «эффект класса» вводит в заблуждение и неприменим для ЗГТ, потому что большое разнообразие гормональных препаратов и разные способы их применения характеризуются потенциально различными рисками и пользой, доказательства которых, однако, ограничены.
  • Женщины, у которых спонтанная или ятрогенная менопауза наступает в возрасте до 45 и особенно до 40 лет, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и остеопороза, а также более высокий риск развития аффективных расстройств и деменции. Применение ЗГТ может снизил» эти риски, но доказательства такого ее действия ограничены. ЗГТ может уменьшить симптомы климакса, сохранить плотность костной ткани, и назначать ее рекомендуется, по крайней мере, до наступления среднего возраста менопаузы.
  • Не следует проводить ЗГТ без четких показаний к применению, т.е. при отсутствии значительных симптомов или физических проявлений недостаточности эстрогенов.
  • Женщинам, принимающим ЗГТ, следует как минимум один раз в год проходить обследование, включающее фиаикальное исследование, пересмотр личного медицинского и семейного анамнеза, соответствующие лабораторные и визуализирующие методы исследования, обсуждение образа жизни,рекомендации по профилактике или лечению хронических заболеваний. Рекомендаций дли более частого маммографического исследования или скринингового мазка из шейки матки в настоящее время нет.
  • Причин для обязательных ограничений продолжительности ЗГТ не имеется. Решение о продолжении или прекращении терапии должны принимать хорошо информированная пациентка и ее врач, в зависимости от целей лечения и объективной оценки пользы и рисков на текущий момент.
  • Дозу препарата следует титровать до наименьшей эффективной дозы. Более низкие дозы ЗГТ, чем те, которые использовались в практике ранее, могут в достаточной мере уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни у многих женщин.
  • Прогестерон следует добавлять к системному эстрогену при лечении всех пациенток с сохраненной маткой для предупреждения развития гиперплазии и рака эндометрия.

В целом, говоря о положительном действии ЗГТ, следует подчеркнуть ее доказанное положительное влияние при еотрогендефицитных постменопаузальных нарушениях, а именно: ЗГТ остается наиболее эффективным средством при таких проявлениях климакса, как вазомоторные симптомы и атрофия органов мочеполовой системы. На фоне ЗГТ возможно улучшение других, обусловленных менопаузой, нарушений, таких как боль в суставах и мышцах, перепады настроения, расстройство сна» половая дисфункция (в т.н. снижение либидо) также отмечено ее положительное влияние на качество жизни.

ЗГТ эффективна для профилактики потери коотной ткани в связи с наступлением менопаузы и снижения частоты развития всех видов переломов, связанных с остеопорозом (в т.ч. позвонков и бедренной кости), даже у женщин с невысоким их риском. Исходя из данных об эффективности, безопасности и стоимости ЗГТ, ее можно рассматривать как один из видов терапии первой линии для профилактики и лечения остеопороэа в постменопаузе у лиц младше 60 лет о высоким риском переломов.

На сегодняшний день доказано, что защитное действие ЗТ на минеральную плотность костной ткани после прекращения терапии снижается с непредсказуемой скоростью, хотя некоторая степень защиты может сохраняться и после отмены ЗГТ. Если после прекращения ЗГТ пациентке угрожает риск переломов, следует назначить ей дополнительный прием препаратов с доказанной способностью сохранения костной ткани.

ССЗ валяются основной причиной заболеваемости и смертности женщин в период поотменопаузы. Основными первичными профилактическими мерами (помимо отказа от курения и диеты) являются снижение массы тела, нормали-зеция артериального давления (АД), регулярные физические упражнения, контроль уровня сахара и лилидоа в крови. ЗГТ обладает потенциальными механизмами снижения риска раз-щ-гтия ССЗ благодаря положительному действию на функцию сосудов, уровень холестерина, метаболизм глюкозы и АД.

Имеются доказательства того, что терапия эстрогенами может оказывать кардиолротекторное действие, если ее начать в про- или перименопаузе и продолжать в течение длительного периода времени (концепция «окна терапевту ческих возможностей»). ЗГТ снижает риск развития сахарного диабета и ССЗ» влияя на лилидный профиль и метаболический синдром,

У женщин в возрасте младше 60 лет, у которых симптомы менопаузы появились недавно и не выявлено при-зьаков ССЗ. инициация ЗГТ не вызывает ранних неблагоприятных последствий и может снизить заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). Решение о продолжении ЗГТ у таких женщин после 60 лет должно быть принято на основании общей оценки соотношения польза/риск.

Инициация ЗГТ у женщин старше 60 лет, а также у пациенток с длительностью менопаузы более 10 лет мажет способствовать повышению риска развития кардиоваску-л*рных заболеваний преимущественно в первые 2 года применения. Поэтому проводить ЗГТ у женщин старше 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ИБО не рекомендуется. Также считается, что нецелесообразно назначать ЗГТ женщинам старшего возраста с ИБО.

Системная ЗГТ и эстрогены для местного применения обладают способностью предотвращать атрофические изменения мочеполового тракта, обусловленные недостаточностью эстрогенов, и поддерживать слизистую влагалища в соответствующем возрасту здоровом состоянии. ЗГТ акже благоприятно влияет на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков. Применение в качестве таковой комбинации конъю-гированных конских эстрогенов и мвдрокси прогестерона ацетата в течение более 4 лет может снизить риск развития рака толстой кишки. ЗГТ, инициированная в период перименопаузы или применяемая у женщин более молодого возраста в постменопаузе, снижает риск развития болезни Альцгеймера.

Исследования рисков, связанных с применением гормонов в постменолаузальном периоде, фокусировались преимущественно на раке молочной железы (РМЖ) и эндометрия, венозной тромбоэмболии (легочной эмболии или тромбозе глубоких вен), инсульте и коронарных заболеваниях.

Частота РМЖ в разных странах варьирует. Степень связи между применением ЗГТ в постменолаузальном периоде и развитием РМЖ остается спорной. Женщиненеобходимообъяснить,чтовозможноепоеы-шение риска развития РМЖ, связанное о ЗГТ, невелико (менее 0.1% в год или < 1,0 случая на 1000 женщин за год применения) и меньше, чем повышенный риск, обусловленный обычными факторами, такими как ожирение и потребление алкоголя. Результаты рандомизированного контролируемого исследования WHI не указывают на повышение риска развития РМЖ в течение 5-7 лет с начала терапии у пациенток, впервые прибегнувших к ЗГТ. Однако большинство участниц исследования WHI имели избыточную массу тела или ожирение, что могло повлиять на исходный уровень риска развития РМЖ.

Женщин следует предупредить, что возможное павы шенио риска РМЖ, связанное с ЗГТ, невелико и является более низким, чем риск развития РМЖ, обусловленный обычными факторами, такими как ожирение и потребление алкоголя.

Применение эстрогенов в виде монотерапии вызывает дозозаеисимую стимуляцию эндометрия, поэтому пациенткам с сохраненной меткой следует дополнительно при-нимать лрогестагены для противодействия этому эффекту.

При длительном применении комбинации эстрогенов с прогестагенами отмечена более низкая частота гиперплазии и рака эндометрия, чем в обычной популяции.

Ряд преимуществ может наблюдаться при внутри маточном применении терапии. Схемы с использованием низких и ультранизких доз эстрогена и прогестагвна вызывают меньшую стимуляцию эндометрия и меньше кровотечений.

Риск серьезных венозных тромбозмболических осложнений, связанный с применением ЗГТ, повышается с возрастом (хотя минимален у женщин группы низкого риска до 60 лет), а также при наличии ожирения и тромбофилии. Применение трансдермальных препаратов эстрогенов может позволить избежать риска, связанного о препаратами ЗГТ для приема внутрь благодаря отсутствию первичного печеночного метаболизма. Тип прогестагена также может влиять на риск развития тромбоэмболических событий.

Риск развития инсульта коррелирует с возрастом - у лиц моложе 60 лет он развивается редко. ЗГТ может дополнительно повышать этот риск, особенно после 60 лет.

Применение транедермальных низхедозированных препаратов не приводит к повышению риска инсульта. Данные о безопасности, полученные в исследованиях с применением низких и ультранизких доз эстрогенов и прогестагенов, обнадеживающие и свидетельствуют о меньшем числе нежелательных явлений. В то же время на сегодняшний момент ожидаются результаты масштабных проспективных исследований по этому вопросу.

Эффективность и безопасность альтернативных препарате в не установлены и требуют проведения дальнейших исследований.

По данным краткосрочных испытаний, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также габапентин эффективно уменьшают вазомоторные симптомы.

Медицинские или научные обоснования для назначения незарегистрированных «биондентичных гормонов» отсутствуют.

Такие «индивидуализированные9raquo; гормональные препараты не изучались должным образом в рамках исследований, и риски, связанные с их применением, также неизвестны.

  • Регулярная физическая активность снижает уровень кардиоваокулярной и общей смертности.
  • У физически активных женщин отмечаются лучшее состояние обмена веществ, координации, мышечного тонуса, когнитивных функций и качества жизни. Кардиальные события, инсульты, переломы, РМЖ и рак толстой кишки встречаются значительно реже.
  • Польза от физических упражнений существенно превышает возможные неблагоприятные последствия - чем больше, тем лучше. Однако излишняя активность мажет причин ять вред.
  • Ожирением <индекс массы тела > 30 кг/м 2 ) страдает более 20% женской популяции во многих странах мира. Значимость проблемы ожирения все больше возрастает в определенных социальных слоях общества, а также среди детей.
  • Снижение веса всего на 5-10% является важным для улучшения состояний, связанных с синдромом инсулинорезистентности. Основные принципы здорового питания: несколько порций фруктов и овощей в день,потребление пищевой клетчатки, рыба два раза в неделю, сокращение потребления жиров. Ограничение потребления соли, суточная порция алкоголя не должна превышать 30 г для мужчин и 20 г для женщин.
  • Отказ от курения.
  • Изменение образа жизни, включающее социализацию, физическую и умственную активность.
  • Такие симптомы, как сухость влагалища, боль, диспа-реуния, учащенное мочеиспускание, никтурия, позывы к мочеиспусканию, чрезвычайно распространены у женщин в гоотменопаузе. Распространенность недержания мочи с возрастом повышается.
  • Урогенитальные симптомы хорошо купируются эстрогенами. Часто требуется длительная терапия, поскольку симптомы могут возобновляться после прекращения лечения. Системные риски при применении местных эстрогенов о низким потенциалом и в низкой дозе не определены.
  • У лиц в поотменопаузальном периоде с гиперактив-ноотью мочевого пузыря после изменения образа жизни и рэтренинга мочевого пузыря терапией первой линии являются антимускариновые препараты в сочетании с местными эстрогенами.
  • Для всех женщин, жалующихся на стрессовое недержание мочи, в первую очередь будет полезной тренировка мышц тазового дна. Антидепрессант дулоксетин может действовать синергично с консервативной терапией. Однако многим женщинам требуется оперативное лечение, и наиболее часто с згой целью применяются регролобковая й трансобтураторная петли.
  • В настоящее время системная терапия эстрогенами не рекомендуется женщинам со стрессовым недержанием мочи.
  • Цель лечения при остеопорозе - профилактика переломов. Выбор терапии следует определять из соотношения эффективности, рисков и стоимости терапии.
  • Порог вмешательства для назначения терапии мажет основываться на 10-летней вероятности переломов и будет специфическим в каждой отдельной стране
  • Соотношение стоимость-эффективность лечения является более выгодным при применении терапии с целью профилактики переломов при остеопорозе у женщин о повышенным риском переломов. Порог относительного риска переломов является специфичным в зависимости от системы здравоохранения. .
  • ЗГТ эффективна в профилактике потери костной ткани» связанной с наступлением менопаузы или вторичной аменореей.
  • ЗГТ снижает частоту всех переломов, связанных с оотеопорозом, в т.ч. переломов позвонков и бедра, даже в популяции женщин без высокого риска переломов.
  • ЗГТ является одной из стратегий первого выбора для лечения женщин в постменопаузе в возрастной группе 50-60 лет со значительным риском переломов.
  • Защитное действие ЗГТ на минеральную платность костной ткани утрачивается с непредсказуемой скоростью после прекращения терапии. Хотя некоторая степень защиты от переломов может сохраняться после прекращения ЗГТ, пациенткам группы высокого риска развития переломов может понадобиться дополнительное лечение препаратами с доказанными свойствами сохранения костной ткани.
  • При продолжении ЗГТ у женщин после 60 лет единственно с целью профилактики переломов следует учитывать возможные побочные эффекты, которые могут развиться при применении определенной дозы и определенной схемы ЗГТ по сравнению с другими проверенными методами лечения.
  • Начинать ЗГТ после 60 лет только с целью предотвращения переломов не рекомендуется.

Кальций и витамин D

  • Рекомендуемое ежедневное потребление кальция с пищей для женщин в постменопаузе составляет 1000-1200 мг.
  • Добавки, содержащие кальций, в количестве, превышающем рекомендуемое потребление с пищей (общее потребление), могут неблагоприятно влиять на сердечнососудистую систему.
  • Рекомендуемое потребление витамина D с пищей в постменопаузальном периоде составляет 800-1000 МЕд.
  • Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами резорбции костей и снижают скорость ремоделирования кости, с доказанной эффективностью в профилактике переломов позвонков и бедра.
  • Бисфосфонаты оказывают благоприятное действие при некоторых онкозаболеваниях и препятствуют метаотазированию РМЖ в костную ткань.

Кожа, сонная артерия и тежлозвонкавые диски

  • Эстрогены благоприятно влияют на метаболизм соединительной ткани во всем организме.
  • После менопаузы отмечается потеря соединительной ткани в дерме кожи, темпы которой при применении эстрогенов в некоторых случаях значительно замедляются.
  • Подобные изменения соединительной ткани отмечаются и в стенках артерий.
  • После наступления менопаузы межпозвонковые диски истончаются, и терапия эстрогенами может предупредить этот процесс.

Суставные хрящи м менопауза

  • Выраженное преобладание полиартику-лярного остэоартрита и в частности выраженное повышение частоты развития осгвоартрита у женщин после менопаузы свидетельствует о важности женских половых гормонов для го-мвостаза хрящей.
  • Своевременное начало терапии эстрогенами/селективными модуляторами эстроген-нш рецепторов может предотвратить потерю костной и хрящевой ткани, сопутствующую менопаузе, посредством прямых и косвенных механизмов.
  • Менопауза может считаться фактором риска развития ИБС у женщин в связи о потенциальным влиянием угасания функции яичников на функцию сердечно-сосудистой системы, АД и различные метаболические параметры (толерантность к глюкозе, профиль липидов).
  • Стратегия профилактики должна быть направлена на снижение АД, контроль веса и метаболизма глюкозы. Стенокардия у женщин чаще протекает без обструкции коронарных артерий, но в случае развития инфаркта прогноз у женщин значительно хуже, чем у мужчин.

Гормональная терапия в постменопаузе и ИБС

  • Большая часть результатов доклинических и обсервационных исследований подтверждает потенциальную пользу ЗГТ в снижении риска развития ИБС. Эстрогены благоприятно влияют на различные метаболические факторы риска И5С. Установлено, что снижение риска развития впервые выявленного сахарного диабета связано о применением ЗГТ.
  • Результаты масштабных рандомизированных и обсервационных исследований свидетельствуют о важности возраста для начала применения гормональных препаратов, Благоприятное действие на коронарные сосуды отмечалось только у тех лиц, менопауза у которых наступила менее 10 лет назад.
  • ЗГТ не рекомендуется начинать у пожилых женщин с ИБС.
  • Ожидается, что повышенный абсолютный риск при ЗГТ будет ниже у женщин моложе 60 лет, поскольку в этой возрастной группе распространенность инсульта ниже. После наступления менопаузы относительный риск развития инсульта значительно не изменяется в зависимости от возраста или времени о момента наступления менопаузы.
  • Лечение эстрогенами не следует назначать с целью вторичной профилактики инсульта, исходя из данных единичного хорошо спланированного клинического исследования с участием женщин в постменопаузе с анамнезом ишемического инсульта или транз игорной ишемической атаки.
  • Венозная тромбоэмболия - одно из основных нежелательных явлений, отмечаемых при применении пероральной ЗГТ и селективных модуляторов эстрогенных рецепторов. Ее риск возрастает при повышении дозы эстрогена, возраста и индекса массы тела. При этом риск развития венозной тромбоэмболии выше в течение первых лет терапии.
  • Применение 17β-эстрадиола (но не этинилэстради-ола) в различных лекарственных формах, не предназначенных для перорального приема, может быть предпочтительней при повышенном риске венозной тромбоэмболии благодаря отсутствию аффекта первичного прохождения препарата через печень.
  • По данным наблюдений, применение ЗГТ у женщин более молодого возраста в период менопаузы связано с более низким риском развития болезни Альцгеймера.
  • Результаты исследования WHI показали, что в группе применения эстрогенов о прогестагеном происходило повышение частоты диагностирования РМЖ в среднем после 5,6 года наблюдения, однако после поправки на другие факторы эта величина оказалась статистически незначимой. Женщины, которым не проводили ЗГТ до исследования, не имели более высокого риска РМЖ в течение 7 лет после начала терапии.
  • Применение микронизированного прогестерона или дидрогестерона в сочетании с пероральным илитрансдер-мальным эстрадиолом имеет лучший профиль в отношении риска развитии РМЖ по сравнению с синтетическими прогестагвнами как минимум в течение 5 лет. Однако глубоких клинических исследований в этом направлении пока не проводилось.
  • Риск диагностирования РМЖ резко снижается после прекращения ЗГТ; через S лет он может быть не выше, чем у женщин, которые не применяли такое лечение.
  • Постменопаузальное ожирение, повышенное потребление алкоголя, низкая физическая активность - факторы, повышающие риск развития РМЖ. Немодифици-руемые факторы риска включают семейный анамнез, повышенную плотность молочной железы, атипичную гиперплазию протоков.
  • Монотерапия эстрогенами сопровождается повышением риска развития гиперплазии и рака эндометрия, который зависит от дозы и длительности терапии. Этот повышенный риск сохраняется в течение многих лет после прекращения лечения,
  • Прогестагены препятствуют пролиферации эндометрия, вызванной эстрогенами.
  • Для защиты эндометрия необходимо примять проге-стаген в соответствующей дозе в течение не менее чем 12 из 30 дней.
  • Непрерывный режим комбинированной гормональна терапии связан с более низким риском развития рака эндометрия по сравнению с не получавшими лечение женщинами,
  • Новые режимы терапии с применением низких доз вызывают меньшую стимуляцию эндометрия и меньше кровотечений.
  • Применение ЗГТ обычно не рекомендуется после лечения рака эндометрия, хотя данных пока недостаточно,
  • Ожирение повышает риск развития патологии эндометрия.
  • Исследование WHI - единственное рандомизированное клиническое исследование, в котором изучали риск развития рака яичников при ЗГТ. У женщин, принимавших комбинированную ЗГТ, не наблюдалось значительного повышения такого риска.
  • В целом длительная монотерапия эстрогенами может быть связана с небольшим относительным риском развития рака яичников, составляющим 0,7 случая на 1000 женщин за 5 лет применения, а то время как при использовании комбинации эстроген + прогестаген риск значительно ниже либо вообще отсутствует.
  • Большинство обсервационных исследований показали снижение риска раавития колоректального рака у женщин на фоне применения пероральной ЗГТ
  • Результаты трек метаанализов свидетельствуют о снижении риска колоректального рака при ЗГТ и сохранении благоприятного эффекта в течение 4 лет после прекращения терапии.
  • Данные о влиянии непероральной ЗГТ на риск развития колоректального рака отсутствуют.
  • Длительные когортные исследования показали отсутствие повышенного риска развития рака шейки матки при применении ЗГТ.
  • В исследовании WHI на фоне ЗГТ повышения риска рака шейки матки не наблюдалось.

Дополнительные методы лечения вазомоторных симптомов

  • На данный момент в высококачественных исследованиях не было получено согласованных доказательств эффективности вспомогательных или безрецептурных препаратов в снижении тяжести и частоты приливов или ночной потливости.
  • Такие названия, как «биоидентичные9raquo; или «натуральные9raquo; гормоны и их реклама не имеют научного обоснования, позволяющего отдалить их от множества зарегистрированных препаратов для ЗГТ.
  • Так называемые «натуральные9raquo;9raquo;, но синтезированные человеком гормоны могут содержаться в «биоидентичных9raquo; препаратах в комбинациях и дозах, которые никогда не изучались в публичных качественных клинических исследованиях. Данные об эффективности и безопасности длительной терапии любым из этих препаратов отсутствуют.
  • С применением эстрогенсодержащих биоидентичных гормонов связано развитие рака эндометрия.
  • При назначении таких препаратов имеет место риск будущих судебно-медицинских разбирательств.
  • Вагинальная атрофия становится клинически выраженной через 4-5 лет после наступления менопаузы, и объективные изменения, так же, как и субъективные жалобы, отмечаются у 26-50% всех женщин в постменопаузе.
  • Следует как можно раньше выявлять постменопаузальную атрофию и назначать соответствующее лечение на ранней стадии, прежде чем произойдут необратимые атрофические изменения.
  • Необходима поддерживающая терапия для сохранения положительного эффекта.
  • Все местные препараты эстрогенов эффективны, и выбор метода лечения обычно зависит от предпочтений пациентки.
  • Данные о применении вагинальных эстрогенов у женщин о гинекологическими видами гормональнозааисимого рака ограничены и, следовательно, при их применении необходимо соблюдать осторожность.

Таким образом, принимая во внимание обновленные рекомендации MS (2011) по применению ЗГТ, можно отметить несколько важных пунктов, а именно:

  • Применение ЗГТ очень актуально и является частью общей стратегии сохранения здоровья и качества жизни женщин среднего возраста.
  • Требуются дальнейшие многоцентровые масштабные испытания по исследованию влияния ЗГТ на организм в целом с целью минимизации возможных рисков ее применения.
  • Необходим индивидуальный подход при выборе препаратов, режимов, доз и пут введения в каждом конкретном случае о вычислением конкретных рисков и ожидаемой пользы у каждой отдельной женщины о учетом возраста и преморбидного фона.

Итак, на сегодняшний день в арсенале современного врача имеется широкий ассортимент препаратов ЗГТ, что позволит ему выполнять свою главную задачу - лечить пациенток, а также, используя знания обновленных рекомендаций, базирующихся на современных канонах доказательной медицины, осуществлять другую, несколько забытую, миссию - распространять современные медицинские знания среди коллег и населения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

69 + = 75